Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Imię i nazwisko .....................................................................
PESEL lub numer dokumentu tożsamości ............................
Adres (miejsce pobytu*), …………………………………...
………………………Numer telefon.....................................
Data urodzenia .......................................................................
Planowany termin w turnusie rehabilitacyjnym ....................
……………………………………………………………....
Posiadane orzeczenie**
a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
c) o całkowitej/
o częściowej niezdolności do pracy
o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym
o niezdolności do samodzielnej egzystencji
o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem /am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON*
Tak (podać rok) ......................................................... Nie
Jestem zatrudniony /a w zakładzie pracy chronionej** TAK / NIE
Imię i nazwisko opiekuna ............................................................................................................
(wypełnić jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
Oświadczenie
Oświadczam,że przeciętny miesięczny dochód,w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych , podzielonych przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku , wynosił……………….zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi…………………………...zł
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy
Odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
Jednocześnie oświadczam ,że nie pełnie funkcji członka kadry na tym turnusie ,ani nie jestem
opiekunem innego uczestnika turnusu ,a osoba będąca moim opiekunem nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby.
Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego
zaświadczenia o stanie zdrowia .
Wyrażam zgodę na umiszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Gryfino,zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r.Nr101.poz.926 i nr.153. poz. 1271).
........................................ ……………………………
Data Podpis
----------------------------------------------------------------------------
Wypełnia PCPR
............................................. ………………………….
Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika
· wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
** właściwie zaznaczyć
