SPRAWOZDANIE KOŃCOWE

z wykonania zadania do programu

Sport, Kultura, Rekreacja i Turystyka

.......................................................................................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od...................... do........................,

określonego w umowie nr......................................................,

zawartej w dniu................................., pomiędzy:

Centrum Pomocy Rodzinie w Gryfinie

.......................................................................................................................................................

(nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)

Data złożenia sprawozdania...............................

Część I. Informacje ogólne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane

2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych we wniosku organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/ i w umowie)

3. Informacja o beneficjentach /adresatach zadania (liczba uczestników, w tym z terenu powiatu Gryfino; w tym osób niepełnosprawnych: dzieci i dorosłych)

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do złożonego wniosku organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)

5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania

Całkowity koszt zadania (w zł): ..........................................................

w tym koszty pokryte z uzyskanego dofinansowania PFRON ( w zł): ......................................

w tym środki własne (w porównaniu z wnioskiem w zł): ...........................................................

1. Rozliczenie kosztów zadania (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość zadania
		koszt całkowity	W tym ze środków PFRON

Łącznie:

2. Koszty ze względu na źródło finansowania

Źródło dofinansowania	Całość zadania
Źródło dofinansowania	zł	%
Koszty pokryte z dofinansowania PFRON
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie?
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?		100 %
Ogółem:

Uwago mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:

B. Zestawienie faktur (rachunków)

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	W tym ze środków PFRON (zł)


				Łącznie

C. Podsumowanie dotacji budżetu

Całkowity koszt zadania zaakceptowany w umowie ...................................................................

Kwota dofinansowania PFRON określona w umowie ................................................................

Przekazana łączna kwota dofinansowania PFRON .....................................................................

Poniesione łączne wydatki rzeczywiste z dofinansowaniem PFRON .........................................

Poniesione łączne wydatki pokryte z dofinansowania PFRON ...................................................

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań:

Rozliczenie – do zwrotu z dofinansowania PFRON ....................................................................

Część III. Dodatkowe informacje:

Załączniki:

1. ..................................................................

2. ..................................................................

3. ..................................................................

Oświadczam / my, że:

1. od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/,

2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualny stanem prawnym i faktycznym,

3. zamówienia na dostawy i usługi za środki finansowe w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.

.......................................................................................................................

(pieczęć organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)

................................................... .....................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)

Poświadczenie złożenia sprawozdania

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)